Darmkrebsvorsorge

Darmkrebs ist mit über 73000 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland die häufigste bösartige Tumorerkrankung. Durch eine konsequente  Anwendung der empfohlenen Vorsorgeuntersuchungen, insbesondere der Vorsorgedarmspiegelung, die zur Zeit nur von ca. 3-18% der Berechtigten wahrgenommen wird, ließe sich die Entstehung der Erkrankung effektiv verhindern, die bis heute über 30000 Tote jährlich fordert.

 

1. Darmkrebs – Hintergründe

Als Darmkrebs bezeichnet man alle bösartigen (malignen) Tumoren des Darmes. Ein Großteil der bösartigen Darmtumoren sind Adenokarzinome des Dickdarmes, die sich aus den Drüsen der Darmschleimhaut ableiten. Histologisch kommen neben Adenokarzinomen noch sog. muzinöse Adenokarzinome und Siegelringkarzinome vor. Darmkrebs tritt in über 99% der Fälle im 120-150 Zentimeter langen Dickdarm auf, wärend bösartige Tumoren des 4 Meter langen Dünndarms so selten sind, dass hierfür keine Vorsorge sinnvoll ist. Diese anderen bösartigen Erkrankungen des Darms wie Karzinoide, vor allem im Wurmfortsatz und im Dünndarm, Leiomyosarkome und gastrointestinale Stromatumoren (GIST), die sich aus der glatten Muskulatur bzw. dem Bindegewebe der Darmschleimhaut ableiten, sind selten und machen zusammen weniger als 2 % aller Darmkrebsfälle aus. Deshalb wird im Folgenden nur auf das Adenokarzinom des Blinddarms, des Dickdarms (Kolon) und des End- oder Mastdarms (Rektum) eingegangen. In der medizinischen Fachwelt wird dies als kolorektales Karzinom (KRK) bezeichnet.

Über 75 % Prozent aller KRK treten spontan oder sporadisch auf, also ohne eine nach heutigem Stand der Forschung erkennbare Ursache. Der Tumor entwickelt sich aus gutartigen Polypen, sog. Adenomen, die zunächst stecknadelkopfgroß, sehr langsam über Jahre wachsen und Pilzform und -größe annehmen. In diesem Stadium sind die Polypen gefahrlos bei der Darmspiegelung zu entfernen. Erst nach 10-15 Jahren entartet das Gewebe (Adenom-Karzinom-Sequenz), sie wachsen in die Tiefe der Darmwand ein und lassen sich dann nur noch operativ entfernen. Es gilt als erwiesen, dass durch ein Screening von asymptomatischen Patienten (mit durchschnittlichem Risiko) Krebserkrankungen zu einem frühen und heilbaren Zeitpunkt erkannt werden können und die Sterblichkeit gesenkt werden kann.1-3

Bei einem geringen Teil aller Darmkrebsfälle liegt eine besondere genetische und/oder familiäre Belastung vor. Für diese Personen mit einem hohen Risiko sind besondere Vorsorgestrategien notwendig.

 

2. Darmkrebs – Screening

2.1. Identifikation von Hoch-Risiko-Personen

Der häufigste Indikator für ein hohes Risiko sind Verwandte 1. Grades mit einem KRK:

  • Wenn ein Verwandter 1. Grades vor dem 50. Lebensjahr ein KRK hatte, liegt der Verdacht eines erblichen Syndroms nahe, wie z.B. Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP), Hereditäres, nichtpolypöses Kolonkarzinom-Syndrom (HNPCC) oder MUTYH-assoziierte Polyposis (MAP). Diese Personen benötigen ein spezielles Screening-Programm. Bei einem Spezialisten erfolgen dazu z.B. die ausführliche Erhebung der Familienanamnese, die Abwägung genetischer Beratung/Untersuchung sowie die Festlegung eines angemessenen Zeitintervalls für regelmäßige Darmspiegelungen.
  • Wenn ein Verwandter 1. Grades ein KRK ab dem 50. Lebensjahr hatte, ist das Lebenszeitrisiko der Familienangehörigen deutlich erhöht. Bei diesen Personen ist bereits in frühen Lebensjahren eine regelmäßige Darmspiegelung als Vorsorgemaßnahme angeraten. Mit diesen wird 10 Jahre vor dem Lebensjahr begonnen, in dem die Indexperson an Darmkrebs erkrankte 4
  • Patienten mit der chronisch entzündlichen Darmerkrankung Colitis ulcerosa (und fraglich auch mit Morbus Crohn) haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko für ein KRK. Regelmäßige Darmspiegelungen sollten bei Colitis-Patienten mit Colitis-Befall des gesamten Dickdarms ab  8 – 10 Jahre nach der Diagnosestellung der Colitis beginnen.

 

2.2. Präventions-Strategien für Personen mit durchschnittlichem Risiko

Bei Personen ohne o.g. familiäre und/oder genetische Belastung sind ebenfalls Risikofaktoren bekannt, die das Risiko für ein KRK erhöhen:

  • Ernährungsfaktoren:
    • Fettreiche Ernährung, Verzehr roten Fleisches oder
    • Ballaststoffarme Ernährung und/oder
    • Kalziumarme Ernährung
  • Übergewicht
  • Bewegungsmangel
  • Nikotinkonsum
  • Erhöhter Alkoholkonsum

Obwohl der Lebensstil zum Risiko für KRK beiträgt, gibt es bislang nur wenig Hinweise, dass eine Modifikation des Lebensstils dieses Risiko reduziert.5  Die regelmäßige Einnahme von Aspirin oder entzündungshemmenden Schmerzmitteln sowie eine Hormonersatztherapie reduzieren das Risiko von neuen Adenomen oder Krebs.6,7 Die möglichen Nebenwirkungen dieser Medikamente rechtfertigen jedoch nicht den Einsatz zur Prävention von KRK.2

 

2.3 Screening-Tests und -Strategien

Die beste, von der Gastroenterologischen Fachgesellschaft (DGVS) empfohlene Vorsorgemethode ist die Dickdarmspiegelung (Koloskopie). Diese wird ab dem 55. Lebensjahr von den gesetzlichen Krankenversicherungen in Deutschland finanziert. Alternative Methoden sind bezüglich ihrer Aussagekraft und Diagnosesicherheit zum Teil deutlich unterlegen, sollen aber hier auch vorgestellt werden:

 

2.3.1. Stuhluntersuchungen auf okkultes Blut

Bei der Stuhluntersuchung wird der Stuhl auf verstecktes Blut untersucht (Okkultbluttest). Tumoren oder Polypen im Dick- und Enddarm haben zahlreiche und leicht verletzbare Blutgefäße, so dass geringe Mengen Blut unmerklich in den Stuhl gelangen. Durch den Test sind schon geringste Mengen von Blut im Stuhl nachweisbar.

Grundsätzlich gibt es dazu zwei Typen von Tests:

  • Tests auf nichtsichtbares Blut im Stuhl (FOBT = Fecal occult blood test),meist Guajakbasierte Stuhlbluttests (kurz Guajak-Tests, z.B. Hämoccult®): Diese untersuchen die Enzymwirkung eines Bestandteils des roten Blutfarbstoffs. Die Sensitivität bei einer einzigen Untersuchung liegt je nach Test bei 33 – 75 %.1,3,8 Die Analyse von 3 separaten Stuhlproben pro Test hat eine höhere Sensitivität als die Analyse von 1 oder 2 Stuhlproben. Die gesetzlichen Krankenversicherungen übernehmen die Kosten ab dem 50. Lebensjahr.
  • Immunhistochemische Tests: Diese Tests untersuchen mittels spezieller Antikörper, ob verstecktes Blut im Stuhl vorliegt. Bei einmaliger Durchführung haben diese Tests eine Sensitivität von 60 – 85 %, je nachdem ob eine oder bis zu drei Stuhlproben analysiert wurden.1,3 Kürzlich veröffentlichte Studien haben deutliche Unterschiede in der Sensitivität verschiedener immunhistochemischer  Tests gezeigt. Ein optimaler Test und die zu analysierende Anzahl von Stuhlproben sind derzeit nicht bekannt.9Wiewohl in Deutschland vertrieben, haben diese Tests bislang keinen sicheren Nachweis ihrer Treffsicherheit (Sensitivitätä und Spezifität) erbracht, so dass von der Gastroenterologischen Fachgesellschaft (DGVS) in der S-3-Leitlinie zum Kolorektalen Karzinom diese Tests bisher nicht zum Screening empfohlen werden.10 Die gesetzliche Krankenversicherung trägt die Kosten nicht.

 

2.3.2. Radiologische Untersuchungen

  • Kolon-Kontrasteinlauf mit Bariumsulfat: Der Kolon-Kontrasteinlauf ist eine Röntgenkontrastmitteluntersuchung, die heute nur noch selten und in wenigen Ausnahmefällen zum Screening durchgeführt wird, da besonders Krebsvorstufen nicht erkannt werden.11
  • Computertomographische (CT) Kolonographie: Die CT-Kolonographie ist eine nicht invasive Untersuchungstechnik, mit der der Dickdarm in zwei- und dreidimensionalen Bildern dargestellt werden kann. Nach der Vorbereitung durch Abführmaßnahmen und Distension des Dickdarms mit Luft oder Kohlendioxid erfolgt eine Niedrigdosis-CT-Untersuchung des Abdomens in Bauch- und Rückenlage.12-14 Seit ihrer Erstbeschreibung 1994 durch Vining et al., hat sich die CT-Kolonographie als leistungsfähige Methode zur Detektion und Klassifikation kolorektaler Läsionen etabliert.  In neuerer Studien wurden 90 % aller Polypen ab einem Durchmesser von 10 mm erkannt (falsch positive Rate von 14 %).15 Die Erkennungsrate von Polypen mit einem Durchmesser ab 6 mm beträgt 78 % (Spezifität: 88%).1 Die Sensitivität bei der Detektion kolorektaler Karzinome liegt nach einer Metaanalyse von Halligan et al. bei etwa 95%.39 Seit April 2008 empfiehlt die American Cancer Society die CT-Kolonografie als Screeninguntersuchung beim kolorektalen Karzinom.40 Derzeit wird die virtuelle Koloskopie im seit 2002 existierenden offiziellen Früherkennungsprogramm bei Darmkrebs in Deutschland allerdings nicht berücksichtigt. Es herrscht zwischen den Fachgesellschaften jedoch zunehmend Konsens hinsichtlich eines sekundären Einsatzes der CT-Kolonografie als Alternative zur Koloskopie.41 Das gilt für Patienten, die eine Koloskopie ablehnen bzw. für solche, bei denen eine Koloskopie kontraindiziert ist oder technisch nicht oder nur unzureichend durchführbar ist. Die virtuelle CT-Kolonographie bietet hierdurch Patienten Zugang zu einer nichtinvasiven Behandlungsalternative, die die Akzeptanz eines kolorektalen Screenings entscheidend verbessern könnte. Die Kombination von virtueller und herkömmlicher koloskopischer Verfahren könnte damit ein sinnvoller Beitrag zur Senkung der kolorektalen Mortalität werden.

 

2.3.3. Darmspiegelung

  • Rektoskopie (Enddarmspiegelung) Untersuchung der letzten 20-30 cm des Dickdarmes, meist mit einem starren, rohrartigen Gerät. Geringe Bedeutung zur Darmkrebsvorsorge, da nur eine unvollständige Beurteilbarkeit des Darmes möglich ist. Diese Methode bleibt der Untersuchung von Erkrankungen des Enddarmes vorbehalten.
  • Sigmoidoskopie (Krummdarmspiegelung): Eine Sigmoidoskopie mit einem flexiblen Endoskop wird nach einer Reinigung des Enddarmes mit Einläufen durchgeführt. Sie dient der Untersuchung des letzten, etwa 30-40 cm langen Abschnittes des Dickdarms (Sigma = Krummdarm). Studien haben zwar für die Sigmoidoskopie eine signifikante Senkung der Sterblichkeit an einem KRK im untersuchten Gebiet gezeigt.16 Allerdings wurde auch nachgewiesen, dass mehr als 30 % der Personen mit Polypen oder Tumoren im Darm Auffälligkeiten in höher gelegenen Darmabschnitten zeigen, die mit der Sigmoidoskopie nicht erreicht werden.17,18Diese Untersuchungen wird nicht zur Vorsorge empfohlen.
  • Koloskopie (Darmspiegelung): Bevorzugte Methode zur Darmkrebsvorsorge ist die Koloskopie, da diese eine Untersuchung des gesamten Dickdarms einschl. der Entfernung von Polypen erlaubt und dadurch eine effektive Verhinderung der Tumorentstehung ermöglicht. Die Darmspiegelung erfolgt heute routinemäßig unter einer Sedierung, die es ermöglicht, den Untersuchungsvorgang wie bei einer Narkose völlig schmerzfrei durchzuführen. Die Darmkrebsvorsorge mittels Darmspiegelung wird von den Krankenversicherungsträgern in Deutschland ab dem 55. Lebensjahr bezahlt. Mehrere große Studien haben die Sicherheit und Durchführbarkeit der Koloskopie als primäre Screening-Maßnahme gezeigt.17-20 In diesen Studien wurden bei den untersuchten Personen in 0,5 – 1 % der Fälle ein KRK und bei 5 – 10% Krebsvorstufen entdeckt, die entfernt werden konnten.17-21 In Fall-Kontroll-Studien war die Koloskopie mit einer Senkung des Vorkommens und der Sterblichkeit von KRK verbunden.22-24 Neuerdings sind auch Methoden zur Messung der Koloskopie-Qualität verfügbar.25 Die Empfehlung für ein 10-Jahres-Intervall für Screening-Koloskopien (bei unauffälligem Befund) beruht auf großen Fall-Kontroll-Studien. Zwei kürzlich veröffentlichte Studien zeigten 5 Jahre nach einer unauffälligen Koloskopie nur eine geringe Rate fortgeschrittener Neubildungen.26,27

 

 

2.4. Risiken der Screening-Maßnahmen

  • Stuhluntersuchung auf okkultes Blut Ein direkter Schaden durch die Stuhluntersuchung ist ausgeschlossen. Nicht entdeckte bösartige Veränderungen könnten jedoch eine mögliche negative Folge sein.
  • Sigmoidoskopie und CT-Kolographie Perforationen des Darmes sind bei der Sigmoidoskopie und der CT-Kolographie äußerst selten. Die Untersuchungen werden manchmal als unangenehm empfunden.
  • Koloskopie Da alle Darmkrebs-Screening-Untersuchungen bei einem auffälligen Erstbefund zu einer Koloskopie führen, betrifft das generelle Risiko der Koloskopie auch alle diese Untersuchungen.22,28-35 Wenn eine Koloskopie von spezialisierten Ärzten durchgeführt wird, treten bei 1.000 Koloskopien in ca.  3 – 5 Fällen schwere Komplikationen auf. Eine Perforation des Darms kann bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen auftreten, Blutungen eher bei der Entfernung von Polypen. Mit zunehmendem Alter und Auftreten von Begleiterkrankungen steigt das mit einer Koloskopie verbundene Risiko für Komplikationen, während der Nutzen der Untersuchung durch die kürzere Lebenserwartung abnimmt.3,36

 

 

2.5. Aus der Forschung

  • Stuhluntersuchung auf abnormale DNA Forschungsergebnisse haben gezeigt, dass Personen mit KRK über den Stuhl spezifisch veränderte DNA ausscheiden, die über entsprechende Tests nachgewiesen werden können. In einer Studie mit einer frühen Version des Tests wurden 51 % der KRK und 18 % der fortgeschrittenen Krebsvorstufen erkannt.37 Neuere Versionen des Tests scheinen eine höhere Sensitivität zu besitzen, wurden jedoch noch nicht umfassend getestet.8,38
  • Kapselendoskopie Die  Untersuchung des Dickdarms mittels einer Videokapsel ist technisch gut möglich und hat sich in ersten Studien als sicher und aussagekräftig gezeigt. Die erforderliche gründliche Darmreinigung, die fehlende Möglichkeit der Intervention ( Polypenentfernung etc) und die noch sehr hohen Kosten stehen einer breiten Anwendung diese Methode zur Zeit noch im Wege.
  • MR-Kolographie Die Darstellung des Darmes mittels kernspintomographischer Methoden (MRT) erscheint zukünftig eine interessante Perspektive bieten zu können, da eine Untersuchung durch Markierung des Darminhaltes, also ohne Darmreinigung, sowie ohne Strahlenbelastung möglich erscheint. Die Studien hierzu befinden sich in frühen Stadien. Es bedarf modernster leistungsstarker MRT-Geräte, die noch nicht flächendeckend zu Verfügung stehen. Klinische Studien müssen noch Informationen zu Sensitivität und Spezifität liefern.

 

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