Ein Weltstar hat entschieden, sich vorsorglich die Brüste entfernen zu lassen, um dem möglichen Leiden an Brustkrebs vorzubeugen. Angelina Jolie geht diesen Schritt öffentlich und provoziert damit ein Nachdenken über das medizinisch mögliche und das menschlich sinnvolle Handeln.

Es sind wohl drei Faktoren, die  die Schauspielerin bewogen haben, den radikalen Schnitt als Krebsvorsorge zu wählen – die Analysedaten eines prädiktiven Gentestes, der Glaube, das Krankheitsrisiko abrupt bannen zu können und die Angst, das gleiche Schicksal wie ihre früh an Krebs verstorbene Mutter zu erleiden.

Prädiktive Gentests zeigen die Wahrscheinlichkeit an, im Laufe des Lebens an einer bestimmten Krankheit zu leiden. Die Zuverlässigkeit der Vorhersage ist variabel, abhängig vom aktuellen Stand der biomedizinischen Forschung und deren technische Umsetzung sowie von der persönlichen Krankheitsgeschichte. Prädiktive Gentests liefern eine mögliche Prognose. Ob diese überhaupt und wann zur Gewissheit wird, beeinflusst auch eine Vielzahl von Faktoren, die auch außerhalb der individuellen genetischen Ausstattung liegen, z.B. Wechselwirkungen im Inneren des Körpers, der Lebens- und Ernährungsstil, die ethnische Herkunft etc.. Krebs zählt zu den multifaktoriell verursachten Krankheiten, die im Regelfall durch eine singuläre Genanalyse nicht annähernd beschreibbar sind.

Bislang sind nur einige Gene bekannt, deren Mutationen den erblichen Brustkrebs begünstigen. Dazu gehört das sogenannte BRCA-1 Gen, welches bei Angeline Jolie nachgewiesen wurde. Zusammen mit den BRCA-2 Gen wird es für ca. 50 % der erblichen Brustkrebsfälle verantwortlich gemacht. Die amerikanischen Ärzte bezifferten das Brustkrebsrisiko bei Angelina Jolie nach dem Gentest mit 87% und nach der Brustoperation mit 5%. Andere Schätzwerte sind denkbar, wenn auch nichtgenetische, medizinische Einflussgrößen mit in Betracht gezogen werden.

Nur ca. 10% der Brustkrebsfälle werden auf vererbte Genmutationen zurückgeführt, 90 % entstehen spontan aus noch unbekannten Gründen. Unübersehbar bleibt dennoch, dass Mitglieder in Familien, in denen Brustkrebs schon aufgetreten ist, statistisch gesehen ein höheres Krankheitsrisiko in sich tragen. Achtsamkeit ist für denjenigen geboten, der in solch eine Familienlinie hineingeboren ist.

In Deutschland bieten unter anderem die 15 Zentren für familiären Brust- und Eierstockkrebs spezifische Gentests an,  wobei die Krankenkassen die Kosten übernehmen. Wer dieses Angebot in Anspruch nimmt, versetzt sich auch in einen mentalen Zugzwang, sich mit der Testprognose auseinandersetzen zu müssen. Das Wissen um die Prognose kann zu einer möglichen Belastung werden.

Nach dem gegenwärtigen Erkenntnisstand bedürfen Schlüsse aus Ergebnissen von genetischen Tests einer fachkundigen Begleitung durch Experten. Einen Anhaltspunkt für Expertenbeurteilungen bieten die Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften.

Nach der Einschätzung der Amerikanischen Krebsgesellschaft (ACS) ist eine prophylaktische Brustamputation nur bei den wenigen Frauen sinnvoll, die ein sehr hohes Krankheitsrisiko in sich tragen. Die operative Entfernung der Brüste entspricht so gesehen den Leitlinien und dem Stand der medizinischen Wissenschaft und enthält damit im Prinzip eine Option, mit der Krankheitsprognose umzugehen. Frauen, die sich für diesen Weg entscheiden, berichten nach der Operation von einer rapiden Abnahme der Angst vor der Erkrankung und von einer psychischen Erleichterung. Je länger der Eingriff zurückliegt, umso mehr kehre die Unzufriedenheit mit der Situation zurück. Fachärzte schätzen ein, dass bei der prophylaktischen Brustamputation ein kleiner Rest an Brustgewebe und damit ein möglicher Krankheitsherd erhalten bleiben.

Doch unzweifelhaft lässt sich das Krankheitsrisiko für Hochrisikopatientinnen dauerhaft durch die Brustoperation mindern. Somit stellt sich u.a. die Frage, in welchem Alter die prophylaktische Operation am sinnvollsten wäre.

Eine radikale Operation in sehr jungen Jahren würde das Krankheitsrisiko theoretisch frühzeitig mindern, ebenso auch die Möglichkeiten der Lebensgestaltung potentiell einschränken.

Eine Alternative zur Brustamputation ist die engmaschige Überwachung der Brüste durch  jährliche Mammographie- und MRI-Untersuchungen sowie eine Ultraschall-Untersuchung alle sechs Monate.

Trägerinnen des BRCA-Gens erkranken zudem zwischen dem 40 und 50 Lebensjahr um 20 % häufiger an Eierstockkrebs als andere. Dies wirft die Frage auf, wann und unter welchen Einzelumständen auch eine Entfernung der Eierstöcke anzuraten ist. Empfohlen wird, dass sich Frauen, die unter 35 Jahre sind und Brustkrebs haben und solche Frauen, in deren Familien Brustkrebs und Eierstockkrebs gehäuft vorkommen, sich auf BRCA-Mutationen als wichtigste Risikogene testen lassen. Die Entfernung der Eierstöcke ist als Nachfolgeschritt zur Brustoperation nicht ausgeschlossen.

Eine Alternative zur Operation kann die präventive Chemotherapie, z.B. mit dem Arzneistoff Tamoxifen, sein. Für präzise Empfehlungen reichen die Wirksamkeitsstudien bislang noch nicht aus.

Genetik und Medizin bieten keinen lückenlosen Schutz vor dem Risiko, im Laufe des Lebens an Krebs zu erkranken und daran zu sterben. Der Wunsch nach Risikominimierung drückt die persönliche Verantwortung für das eigene Leben aus. Um dieser Verantwortung gerecht werden zu können, bedarf es insbesondere der regelmäßigen und fachkundigen Information über Handlungsoptionen.

Die Assmann-Stiftung für Prävention empfiehlt

a) Prädiktive Gentests sollen eine Wahloption bleiben. Jeder hat das Recht auf Wissen und gleichermaßen auch auf Nichtwissen über das persönliche Krankheitsrisiko.

b) Die Entscheidung für einen prophylaktischen operativen Eingriff kann eine Option sein, die erst nach einer umfassendsten fachärztlichen Beratung jeder Patientin selbst überlassen bleibt.

c) Etablierte Maßnahmen zur Früherkennung von Brustkrebs bei Frauen ohne familiäre Vorbelastung sollen die Regel bleiben. Diese umfassen:

  • Ab 30 Jahren: jährliche Tastuntersuchung
  • Im Alter von 50 bis 69 Jahren: Mammographie-Screening alle zwei Jahre

d) Regelmäßige Aufklärung über den fachkundigen Umgang mit medizinischen und medizintechnischen Wissen soll selbstverständlicher Bestandteil unserer Medienkultur sein.

Aktuelle Fachinformationen

  1. Krebsvorsorge und Personalisierte Medizin. In: www.assmann-stiftung.de/information
  2. Deutscher Ethikrat: Die Zukunft der genetischen Diagnostik – von der Forschung in die klinische Anwendung Stellungnahme 30. April 2013. In: www.ethikrat.org
  3. Neue Sequenzierungstechniken: Konsequenzen für die genetische Krankenversorgung Ad-hoc-Stellungnahme der Berlin-Brandenburgischen Akademie der Wissenschaften Vorabdruck. In:  www.bbaw.de/startseite_dateien/stellungnahme-sequenzierungstechniken
  4. Prädiktive genetische Diagnostik als Instrument der Krankheitsprävention. In: www.leopoldina.org/de/publikationen/detailansicht/?publication%5bpublication%5d=297&cHash=a0e5ab52e25af043f1f72f46a2504276
  5. Direct-to-consumer genetic testing for health – related purposes in the European Union: the view from EASAC und FEAM. In:  www.feam.eu.com und www.easac.eu
  6. GBA: Die wichtigsten Krebsfrüherkennungsuntersuchungen im Überblick. In: www.g-ba.de/institution/themenschwerpunkte/frueherkennung/krebsfrueherkennung/