Lässt sich Krebs überhaupt wirksam präventiv begegnen, wenn Hochrechnungen besagen, dass Krebserkrankungen weltweit mittlerweile mehr als 15%, d.h. mehr als 7,5 Millionen aller Todesfälle pro Jahr verursachen und dies mit steigender Tendenz vor allem in ärmeren Regionen? Oder wenn in Deutschland zum Jahresausklang 2013 geschätzt 486.000 Menschen neu an Krebs erkrankt sein werden? (1)
Wissenschaftler gehen davon aus, dass es gelingt, mehr als 50% der Krebserkrankungen zu verhindern, wenn das bislang angesammelte Wissen über die Prävention von Krebs in der Praxis tatsächlich genutzt wird. Die Strategie zur Beschleunigung präventiver Effekte besteht nach Ansicht von Experten vor allem im Umdenken, weniger in der Sammlung neuer Details. Eine stringentere Anwendung längst bekannter Einsichten flächendeckend könnte helfen, Neuerkrankungen im großen Umfang und mit relativ geringem Kostenaufwand zu mindern.
Die Zeitschrift Science Medicine Translation listet in einer Art Resümee acht mentale Hindernisse auf, die es zu überwinden gilt, um allein durch ein gesundheitspolitisches Umdenken Krebsprävention wirksamer als bislang gestalten zu können: (2)
a) Die Skepsis und Ungeduld bei der Bewertung präventiver Effekte
Längst zeigen Studienergebnisse an, wie durch eine Veränderung im Lebensstil oder/und durch die Gabe von Medikamenten die Entstehung von Krebs verzögert werden kann. Exemplarisch seien hier genannt: Raucherentwöhnung verringert das Lungenkrebsrisiko, Aspirin reduziert das Darmkrebsrisiko. Doch diese präventiven Effekte entfalten sich in kurzen Zeiträumen nicht vollständig oder anders, sie verstärken sich erst nach vielen Jahren. So wirkt sich die präventive Gabe von Aspirin zur Verringerung der Sterblichkeit bei Darmkrebs erst nach 20 Jahren maximal aus. Mit einer Raucherentwöhnung lässt sich das Risiko, an Lungenkrebs zu sterben, innerhalb von vier Jahren um 20 % reduzieren, innerhalb von 5 – 9 Jahren schon um das doppelte, also um 40 % absenken.
Auch zeigen sich die Vorteile von national angelegten Screening-Programmen und Impfserien wie z.B. gegen Hepatitis oder gegen den Papillomavirus stark verzögert erst nach Jahrzehnten.
Es bedarf also der Geduld und der Weiterführung von begonnenen Datenerhebungen über einen Zehnjahreszyklus hinaus, um das präventive Potential von bekannten Interventionen entsprechend bewerten zu können.
b) Die Fokussierung der Krebsforschung auf zu kurze Intervalle
Der Förderzeitraum für medizinische Forschungsprojekte beträgt im Durchschnitt fünf Jahre. Diese reichen jedoch nicht aus, um präventive Langzeiteffekte adäquat messen zu können. Die präventivmedizinische Forschungsförderung sollte den sehr langen Zeiträumen, die zwischen Krebsentstehung und Krebsentwicklung liegen, angepasst werden.
c) Ein zu später Beginn der präventiven Maßnahmen
Langzeitbeobachtungen an radioaktiv kontaminierten Menschen belegen anschaulich, wie sich Krebs über Jahrzehnte hinweg entwickeln kann.
Bauchspeicherdrüsenkrebs bildet sich im Verlaufe von 13 – 28 Jahre aus. Bei Dickdarm- und Gebärmutterhalskrebs können bis zu 20 Jahre vergehen, bis erste Zeichen der Erkrankung auffallen.
Derzeit sind Lebensstil- und Umweltfaktoren bekannt, die das Risiko von Krebserkrankungen über lange Zeiträume hinweg steigern. Todesfälle nach Krebserkrankungen aufgrund von Asbestverseuchungen in den 1970ger Jahren etwa werden noch bis nach 2020 registriert werden. Rauchen, krankhaftes Übergewicht, Bewegungsarmut, intensive ultraviolette UV – Strahlungen über eine lange Lebensphase hinweg beeinflussen den Gesundheitszustand nachweislich negativ.
Weniger erforscht ist bislang, in welchen Frequenzen sich schädliche Einflussfaktoren auswirken und ab welchem frühen Zeitpunkt mit einer präventiven Intervention begonnen werden sollte. Eine differenzierte Bewertung der mutmaßlich krebserregende Lebensgewohnheiten und Umweltfaktoren der Probanden für Zeitpunkte, die etwa mehr als 20 Jahre zurückliegen, ist nach der aktuellen Datenlage kaum möglich. Retrospektive-Fall-Kontroll-Studien erstrecken sich bislang ebenso selten über Jahrzehnte wie laufende prospektive Studien in die Zukunft geplant sind. Auch heute noch werden zu wenige Studien über die Lebensgewohnheiten von Jugendlichen initiiert, die in der ferneren Zukunft eine Grundlage für Aussagen zum krebsförderlichen Verhalten im frühen Stadium bieten könnten.
Einen konkreten Beleg für eine frühzeitig notwendige, gesamtgesellschaftliche Krebsvorsorge bieten die Impfprogramme. Krebsverursachende Infektionen mit HPV (Gebärmutterhalskrebs), Helicobacter pylori (Magenkrebs) und Hepatitis B und C (Leberkrebs) sind zusammen für 18% der weltweiten Krebsfälle verantwortlich. Schon jetzt, 20 Jahre nach Beginn des Programms, konnte die Erkrankungsrate durch Impfen gegen Hepatitis um 70 % reduziert werden. Auch HPV-Impfungen können die Fallzahlen von Gebärmutterhalskrebs um 50 bis 70 % verringern, wenn der Impfzeitpunkt frühzeitig genug gewählt ist.
d) Die Fokussierung der medizinische Forschung primär auf die Behandlung von bestimmten Krebsarten
Weniger als 1,5% der gesamten biomedizinischen Forschungsfinanzierung fließt in die Erarbeitung wirksamer Präventionsprogramme. Der überwiegende Teil der Gelder wird ausgegeben, um Medikamente zu entwickeln, mit denen eine Krebsart eines bestimmten Organs zu behandeln ist.
Prävention im Kontext der personalisierten Medizin konzentriert sich gegenwärtig vorzugsweise auf die relativ kleine Gruppe der Hochrisikopatienten, deren Krebserkrankung durch eine genetische Prädisposition sehr wahrscheinlich ist. Ein Viertel der Brustkrebsfälle bei Frauen mittleren Alters entwickeln sich aus der Hochrisikogruppe, die nur 10 % der Bevölkerung ausmacht. Für die verbleibenden drei Viertel bedarf es über das erbliche Krankheitsmuster hinausgehende Ansätze für die Krebsprävention, auch, um große Bevölkerungsgruppen einbeziehen zu können. Ein Programm, das die körperliche Aktivität bei allen Frauen und insbesondere bei jungen Mädchen fördert, wäre unter Umständen geeignet, das Risiko für geschlechtsspezifischen Krebs präventiv zu senken.
Weit weniger Förderung finden verhaltenstherapeutische Studien wie die Angebote zur Raucherentwöhnung oder zur Steigerung der körperlichen Aktivität für breite Bevölkerungsschichten oder Aktivitäten für eine gesundheitsförderliche Lebenssituation. Doch gerade mit diesen Änderungen in den Lebensgewohnheiten und Lebensumständen werden sich künftig chronische Krankheiten im großen Stil verzögern oder sogar vermeiden lassen.
e) Die Verzögerungen durch die Rücksicht auf wissenschaftsinterne Debatten
Interne präventivmedizinische Dispute werden z.B. geführt, um zu entscheiden, welche Risikofaktoren bis zu welcher Graduierung Krebs und Mortalität begünstigen oder ab welchem Zeitpunkt genau eine wirksame Krebsprävention einsetzen könnte. Es ist absehbar, dass diese teils kontrovers diskutierten Ansichten im Detail nicht zielführend sind. Grobschätzungen über Krebsrisiken innerhalb einer Population bieten gesundheitspolitische Handlungsoptionen, um präventive Programme zu initiieren, ohne in Einzelargumentationen zu verharren.
f) Die zu geringe Berücksichtigung sozioökonomischer Begleitumstände
Krebsprävention schließt Vorgaben zur Änderungen des individuellen Lebensstiles unbedingt ein. Diese Empfehlungen berücksichtigen noch zu wenig den sozialökonomischen Kontext, der die Alltagsgewohnheiten prägt und oft genug auch einschränkt. Das Bildungsniveau und die Gesundheitskompetenz, die soziale Schicht und das Einkommen, der Wohnort und die Nachbarschaftsstrukturen, verfügbare Ressourcen im Gesundheitswesen etc. beeinflussen die individuelle Art der Lebensführung ebenso maßgeblich wie deren Chancen für die Krebsprävention. Armut oder Stress etwa beeinträchtigen die Effekte gesunder Ernährung. Staatlich subventionierte Angebote für benachteiligte Regionen und Schichten können helfen, das Krebsrisiko im großen Stil zu mindern.
g) Der Mangel an Gelegenheiten für ressortübergreifende präventive Ansätze
Forschungen zu Möglichkeiten präventiver Krebsvorsorge, zu deren Wirksamkeit und zu deren Transformationen in die breite Öffentlichkeit sollten in Institutionen, d.i. an einem Ort, zusammengeführt werden. Ein Muster für den Strukturwandel etabliere sich in der Organisation des National Institutes of Health (NIH) in den USA. Die Initiative Transnationale Forschung in der Energetik und Krebs (TREC) verknüpft die Arbeit von Forschergruppen, die an Tiermodellen, epidemiologischen und klinischen sowie an Lebensstil – Studien arbeiten. Einbezogen werden ebenso Vertreter der Kommunen, um gemeinsam in einer zwei Wege – Kommunikation zwischen Fachvertretern der Medizin und Gestaltern des kommunalen Lebensraumes Maßnahmen zur Krebsprävention initiieren und auswählen zu können.
h) Die Unterschätzung komplexer Zusammenhänge
Krebsvorsorge bedarf einer koordinierten nationalen Strategie, die alle Beteiligten, die im Bereich der öffentlichen Gesundheit tätig sind, einschließt. Eine zentrale Rolle in der Verknüpfung der Kommunikationswege spielen Bildungseinrichtungen, die medizinisches und medizinnahes Wissen einer breiten Öffentlichkeit vermitteln.
Zum Weiterlesen:
(1) Daten aus dem Epidemiologischen Krebsatlas der BRD: www.gekid.de
(2) Colditz GA, Wolin KY und S. Gehlert: Applying what we know to accelerate cancer prevention. In: FormularbeginnSci Transl Med. 2012 Mar 28;4(127):127rv4.
doi: 10.1126/scitranslmed.3003218.
